Infertilité (INFERTILITÉ MASCULINE)

     

             

                                        Qu'est-ce que l'infertilité ?

L'infertilité (aussi connue sous le nom de stérilité) se définit par la difficulté à concevoir un enfant.

Plus précisément, on parle d'infertilité lorsqu'en l'absence de toute  contraception et malgré des rapports sexuels réguliers et assez fréquents, un couple ne réussit pas à concevoir un enfant au bout de deux ans. C'est seulement à ce moment là que se justifient des examens pour identifier les causes possibles de cette infertilité

                               Les causes de l'infertilité chez l'homme

Anomalie de la spermatogenèse

On rencontre parmi les causes les plus fréquentes d'infertilité un défaut de la spermatogenèse (production de spermatozoïdes par les testicules). Il peut s'agir d'une :

• Azoospermie : absence complète de spermatozoïdes dans l'éjaculat. Le plus souvent, l'azoospermie est d'ordre sécrétoire. Les causes sont multiples :  syndrome de Klinefelter (caryotype XXY), absence congénitale de testicule,  cryptorchidie (testicules non descendus dans les bourses),  séquelle d'orchite des oreillons,  hypogonadisme hypophysaire, carences nutritionnelles, chimiothérapie anticancéreuse, irradiations, intoxications (alcoolisme, marijuana, testostérone exogène...), fièvre prolongée, exposition chronique à la chaleur, azoospermies idiopathiques. Le diagnostic repose sur la biopsie testiculaire, les dosages hormonaux et le caryotype.
• Oligospermie : le nombre de spermatozoïdes est inférieur à 30 millions/ml. Une oligospermie se définit par un nombre de spermatozoïdes inférieur à 30 millions/ml. Les causes sont nombreuses : varicocèle, infection chronique (prostatite, urétrite, inflammation des vésicules séminales) s'accompagnant de pyospermie est traitée par antibiotiques et corticoïdes, diverses maladies générales : intoxication alcoolo-tabagique, toxicomanie, maladies endocriniennes (diabète, obésité, hypothyroïdie, hyperandrogénies surrénaliennes, hypogonadisme) ;
• Asthénospermie : la mobilité des spermatozoïdes est insuffisante. Une asthénospermie se définit par moins de 40 % de mobilité. Ses causes sont liées à l'oligospermie ;
• Tératospermie : le nombre de spermatozoïdes anormaux est trop important. Une tératospermie se définit par la présence de plus de 60 % de formes anormales. Les causes sont d'ordre génétique et dépistées par le caryotype.

Lorsque ces trois dernières causes se cumulent, on parle d'oligo-asthéno-tératospermie. Le pouvoir fécondant devient alors très faible, bien qu'on ne puisse exclure la survenue inopinée de grossesses accidentelles. La qualité du sperme peut en effet considérablement évoluer de façon inopinée chez certains individus.

Ces altérations du sperme peuvent découler de d'une infection ancienne (comme les oreillons), de modifications hormonales, ou d'anomalies génétique.

 

                       Anomalies des voies spermatiques

Les obstructions ou malformations des voies spermatiques sont aussi l'une des principales causes de l'infertilité masculine, qu'elles soient congénitales ou provoquées par des traumatismes. Dans ce cas, un obstacle au niveau des voies génitales empêche les spermatozoïdes de venir se mélanger au liquide séminal au moment de l'éjaculation.

Les torsions testiculaires, les hématomes intratesticulaires, les blessures à l'artère spermatique peuvent provoquer une anomalie du transport des spermatozoïdes.

                      Anomalie de dépôt du sperme dans le vagin

Autre cause d'infertilité :un mauvais dépôt de sperme dans le vagin. Pour des raisons divers (hypospadias, éjaculation précoce, impuissance...), la fonction sexuelle de l'homme est perturbé et peut empêcher au sperme d'accéder naturellement aux voies génitales féminines. Dans le cas de l'éjaculation rétrograde, qui se définit par l'absence d'éjaculation par l'extrémité de la verge, les opérations de la prostate ou du col de la vessie peuvent être en cause. 

Les anomalies du dépôt de sperme dans le vagin résultent :

• D'interventions chirurgicales sur le col de la vessie ou la prostate ( éjaculations rétrogrades) ;
• D'une prostatectomie ;
• Des hypospadias ;
• De l' éjaculation précoce ou d'un  anéjaculation ;
• D'une  impuissance ;
• D'une anomalie anatomique des organes génitaux féminins.

Pour chercher la responsabilité de l'homme dans la stérilité d'un couple, le médecin fait pratiquer un test post-coïtal . Si ce dernier montre une anomalie des spermatozoïdes, il faut pratiquer un  spermogramme. 

          Le diagnostic de l'infertilité masculine

Au cours du diagnostic, le médecin étudiera les différentes hypothèses les unes après les autres afin de connaître l'origine de l'infertilité masculine. Mais, dans 8 à 30 % des cas, l'infertilité du couple reste inexpliquée.

Avant de commencer l'examen clinique proprement dit, le médecin interroge son patient afin de mieux le connaître : comment s'est passé sa puberté (oreillons, gland décalotté), quels sont ses antécédents médicaux (rougeole, opérations chirurgicales), quel est son environnement professionnel (exposition à des irradiations, à des toxiques, à la chaleur), quel est son mode de vie (consommation d'alcool, de tabac, surcharge pondérale)... Cela permet d'éliminer les causes psychologiques ou encore liée au mode de vie par exemple.

Puis, le médecin va enfin palper les testicules pour connaître leur consistance, leur volume et leur sensibilité.

Le médecin prescrit également des examens :

• Un spermogramme :  il permet d'étudier la concentration des spermatozoïdes (numération), leur mobilité et la présence dans le sperme de spermatozoïdes en nombre anormal, traduisant par exemple une infection.
• Un spermocytogramme : il permet l'analyse de la morphologie des spermatozoïdes. Il existe toujours un pourcentage de spermatozoïdes atypiques, mais celui-ci doit rester modéré.

Ce recueil de sperme est un examen simple, économique, rapide, indolore et absolument fondamental.

Le sperme normal :

• Volume : 2-5 ml ;
• Nombre : au moins 39 millions de spermatozoïdes dans l'échantillon, avec 15 millions ou plus par millilitre ;
• Mobilité : selon l’OMS,  32 % des spermatozoïdes doivent avoir une mobilité progressive ;
• Morphologie : au moins 4 % des spermatozoïdes doivent avoir la forme acceptée comme normale ;
• Vitalité :  le pourcentage de spermatozoïdes vivants dans l’échantillon éjaculé devrait être égale ou supérieure à 58 %.
• pH : 7,2-8,2 ;
• Fructose : > 1 g/l.

Dans certains cas, le médecin sera aussi amené à demander des examens complémentaires :

• Un test de sélection-migration avec évaluation de la survie à 24 heures des spermatozoïdes.
• Une analyse de la biochimie du sperme : recherche de germe dans le sperme
• Un dosage hormonal ( testostérone, gonadotrophines)
• Une échographie de l'appareil génital
• Un caryotype : si une anomalie chromosomique est suspectée

Suivant les résultats de ce bilan de fertilité, le médecin orientera le couple vers la  technique d'assistance médicale à la procréation (AMP) la plus adaptée.

           Caractéristiques du traitement de l'infertilité masculine

Le plus efficace est un traitement personnalisé visant à éliminer la cause de la maladie. L'infertilité causée par des troubles inflammatoires ou endocriniens peut être corrigée par des médicaments. Le traitement des formes obstructives d'infertilité implique dans la plupart des cas une intervention chirurgicale visant à éliminer l'obstacle à la progression du sperme et à l'éjaculation.

L'infertilité causée par la varicocèle (élargissement des veines du cordon spermatique) nécessite également un traitement chirurgical dont le meilleur est la dissection microchirurgicale des veines testiculaires selon Marmar.

Lorsque des facteurs génétiques qui conduisent à l'infertilité sont détectés, ils ont recours à des méthodes de biochimie moléculaire et à des technologies de FIV, qui permettent de sélectionner des spermatozoïdes normaux, viables et dépourvus de défauts génétiques (PESA, m-TESE), qui sont ensuite utilisés pour fécondation d'un ovule.

                                                  Opération

Dans le cas de la varicocèle, les chances de bénéficier de l'opération augmentent, notamment avec un niveau élevé de varicocèle et une violation du progrès technique. La chirurgie de la varicocèle est appelée varicocélectomie. Aujourd'hui, la varicocélectomie est réalisée soit sous grossissement optique, soit sous microscope au niveau du canal inguinal. Après la chirurgie, qui dure environ 30 à 60 minutes, le patient sort le jour même ou le lendemain. L'analyse du sperme sera effectuée 3, 6 et 12 mois après la chirurgie pour surveiller l'amélioration de la qualité du sperme.

S'il y a un blocage du canal éjaculateur et pour cette raison l'éjaculation n'est pas possible, alors le blocage s'ouvrira de l'urètre au bout du pénis sous anesthésie. Cette opération est appelée résection transurétrale du canal éjaculateur ou TUR (ED).

Si le patient qui a subi une vasectomie souhaite avoir un autre enfant, ces canaux peuvent être réouverts (vasectomie).

En cas de blocage du canal épididymaire, lorsque le sperme ne peut pas être transféré en raison de ce blocage, même s'il est produit, le transfert du sperme vers l'extérieur peut être réalisé en créant une connexion anastomotique (pontage) entre la partie de ce conduit avant le blocage et la révérence.

                                            Traitement médical:

Le traitement du trouble conduisant à l'infertilité dépend de la condition spécifique. L'éjaculation rétrograde se produit lorsque la zone de contraction du col de la vessie ne peut pas être complètement fermée. Pour prévenir ce type d'éjaculation rétrograde, il est nécessaire de prendre des médicaments pour fermer complètement la contraction du col de la vessie et maintenir une éjaculation normale.

La production de sperme peut être altérée en raison d'une déficience des hormones nécessaires à la production. Fournir ces hormones déficientes peut soutenir la production de spermatozoïdes. Cependant, il convient de noter que la réponse souhaitée à ce traitement peut être obtenue environ 9 à 12 mois après un traitement à long terme.

Vous pouvez également commencer à utiliser diverses vitamines et minéraux (L-carnitine, L-arginine, vitamine E, zinc, acide folique, sélénium, etc.) pour stimuler l'activité des spermatozoïdes.

Techniques de reproduction assistée

Insémination intra-utérine (IIU)

Dans cette méthode, après avoir traité le sperme obtenu de l'homme tout en surveillant la période d'ovulation, tous les spermatozoïdes actifs sont directement injectés dans l'utérus à l'aide d'un injecteur spécial pendant l'ovulation.

                                Fécondation In Vitro (EVF)

Cette technique, connue en d'autres termes sous le nom de "Tube Baby", vise à féconder les ovaires obtenus d'une patiente avec du sperme d'un patient de sexe masculin à l'extérieur du corps de la patiente dans une boîte de Pétri ou un tube à essai préparé en laboratoire.

Injection intracytoplasmique de sperme (IcsI)

Cette méthode est un stade avancé de la technique de FIV. La fécondation in vitro avec spermatozoïdes et ovules est également discutable. Cependant, contrairement à la FIV, on ne pouvait pas s'attendre à une fécondation naturelle, une dose de spermatozoïdes sains a été sélectionnée et injectée dans l'ovule à l'aide d'injecteurs microscopiques spéciaux, puis la fécondation a été contrôlée.